Εγκληματική αμέλεια τύφλωσε τους ασθενείς

Ο έλεγχος στην ιδιωτική κλινική Σερρών «ΙΑΣΩ», προκειμένου να εξακριβωθούν τα αίτια που οδήγησαν 13 ηλικιωμένους που χειρουργήθηκαν για καταρράκτη και προσεβλήθησαν από νοσοκομειακή λοίμωξη, με αποτέλεσμα κάποιοι εξ αυτών να χάσουν την όρασή τους, έγινε μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση της επιδημίας!

Αυτό αποκαλύπτεται στο πόρισμα που συνετάχθη κατόπιν έρευνας που διενεργήθηκε με αφορμή τα τραγικά περιστατικά.

Και δεν είναι μόνο αυτό. Στην «έκθεση επιδημιολογικού ελέγχου», την οποία φέρνει ολόκληρη στο φως η zougla.gr, διαπιστώθηκε ότι δεν τηρούνται όλες οι διαδικασίες που επιβάλλεται για την εξασφάλιση της αποστείρωσης. Δηλαδή, «δεν γίνεται αρχικά προθέρμανση του κλιβάνου, δεν χρησιμοποιούνται οι κατάλληλοι χημικοί δείκτες σωστής λειτουργίας του κλιβάνου αποστείρωσης, δεν τοποθετούνται σωστά οι χημικοί δείκτες, δηλαδή άλλος δείκτης εντός του κλιβάνου και άλλος δείκτης εντός του προς αποστείρωση φορτίου. Στην κλινική ΙΑΣΩ ετοποθετείτο δείκτης μόνο εντός του κλιβάνου, αλλά όχι εντός του φορτίου προς αποστείρωση».

Σας παρουσιάζο

Η πρώτη σελίδα του πορίσματος

υμε ολόκληρο το περιεχόμενο του πορίσματος προς τον διοικητή της 4ης ΥΠΕ Μακεδονίας- Θράκης, Α. Μπουσουλέγκα:

«Η ομάδα ελέγχου που συστάθηκε με το υπ΄αριθμ.πρωτ.9922/29-6-2010 έγγραφό σας, προκειμένου να διερευνήσει τυχόν προβλήματα στα οφθαλμολογικά χειρουργεία της κλινικής ΙΑΣΩ του νομού Σερρών, δεδομένου ότι 13 ασθενείς υποβλήθηκαν σε εγχείρηση καταρράκτη στις 22 και 23 Ιουνίου 2010 και όλοι παρουσίασαν την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα ενδοφθαλμίτιδα, επισκέφτηκε την Κλινική στις 1-7-2010.

Ο έλεγχος που έγινε αφορούσε την οργάνωση, λειτουργία, υποδομές, όργανα και υλικά που χρησιμοποιούνται στα Χειρουργεία, περιβαλλοντικούς και μικροβιολογικούς ελέγχους, τόσο των Χειρουργείων όσο και της Κλινικής, και ελήφθησαν σχετικές πληροφορίες από το προσωπικό της Κλινικής και τους υπεύθυνους …οι οποίοι ήταν παρόντες κατά τη διαδικασία ελέγχου.

Ο στόχος ήταν η κατά το δυνατόν ανεύρεση του αιτίου της διεγχειρητικής μόλυνσης των 13 ασθενών κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή άμεσα μετεγχειρητικά και της πηγής προέλευσης του υπεύθυνου για την πρόκληση της ενδοφθαλμίτιδας μικροβίου της ψευδομονάδας, το οποίο απομονώθηκε από τις καλλιέργειες του πυώδους ενδοφθάλμιου υλικού, κατά τη νοσηλεία των ασθενών στην Οφθαλμολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και σύμφωνα με τις οποίες πρόκειται για ένα πολυανθεκτικό στα αντιβιοτικά μικροβιακό στέλεχος.

Οι διαπιστώσεις είναι οι εξής:

Η δεύτερη σελίδα του πορίσματος

1. Η Κλινική ΙΑΣΩ διαθέτει 60 κλίνες και νοσηλεύει κατά το πλείστον ασθενείς για μακρόχρονη θεραπεία ή αποκατάσταση διαφόρων χρόνιων παθήσεων, όπως αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, γεροντική άνοια, κατακλίσεις, καρκίνος κ.λπ.. Διαθέτει δύο χειρουργεία τα οποία έχουν έναν κοινό προθάλαμο και δύο κοινόχρηστους χώρους. Στα χειρουργεία αυτά γίνονται κατά τη δήλωση των υπευθύνων της Κλινικής, μόνο χειρουργικές επεμβάσεις καταρράκτη. Οι εγχειρήσεις αυτές γίνονται από το 2007, χωρίς να έχει σημειωθεί μέχρι σήμερα, όπως δηλώθηκε, περιστατικό μετεγχειρητικής ενδοφθαλμίτιδας. Συγκεκριμένα το 2009 έγιναν συνολικά 360 εγχειρήσεις καταρράκτη, ενώ τις αρχές του 2010 μέχρι και σήμερα έγιναν συνολικά 173.

2. Η εγχειρητική τεχνική που εφαρμόστηκε από τους 4 θεράποντες χειρουργούς οφθαλμιάτρους, σε 4 ασθενείς τη μια ημέρα (22-6-10) και σε 9 ασθενείς την επόμενη ημέρα (23-6-10) ήταν σύμφωνα με τα ισχύοντα στην Οφθαλμολογία.

3. Ο περιβαλλοντικός επιδημιολογικός έλεγχος των Χειρουργείων αφορούσε τα όργανα, υλικά, εργαλεία, κολλύρια οφθαλμικά, γάζες, φακούς μικροσκοπίων, υλικά πλύσης οφθαλμών και αντισηπτικά που χρησιμοποιούνται στις επεμβάσεις εγχείρησης καταρράκτη, συσκευές αποστείρωσης των εργαλείων, των υφασμάτινων τεμαχίων και γαζών, όλων των βοηθητικών αντικειμένων και επίπλων στο χώρο του χειρουργείου, στις συσκευές του κλιματιστικού και των νιπτήρων. Από όλα αυτά, οι σχετικές καλλιέργειες που ελήφθησαν δεν ανέπτυξαν παθογόνους μικροοργανισμούς και ιδιαίτερα το στέλεχος της ψευδομονάδας (pseudomonas aeruginosa) το οποίο ήταν υπεύθυνο για την επιδημία της μετεγχειρητικής ενδοφθαλμίτιδας των ασθενών που χειρουργήθηκαν.

4. Ελέγχθηκε η κ

Η τρίτη σελίδα του πορίσματος

αλή λειτουργία των κλιβάνων αποστείρωσης και η ορθή διαδικασία που εφαρμόζεται κατά την αποστείρωση. Η κλινική διαθέτει 3 κλιβάνους αποστείρωσης (υγροί κλίβανοι ατμού) οι οποίοι είναι τοποθετημένοι στα χειρουργεία. Οι 2 από αυτούς είναι ταχείας αποστείρωσης και χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την αποστείρωση των χειρουργικών εργαλείων. Ο άλλος χρησιμοποιείται για την αποστείρωση ιματισμού και γαζών. Κατά την ενημέρωσή μας από τη νοσηλεύτρια του χειρουργείου, η οποία χειρίζεται τους κλιβάνους αποστείρωσης, κ. Ε. Δομουχτσή, διαπιστώθηκε ότι δεν τηρούνται όλες οι διαδικασίες που επιβάλλεται για την εξασφάλιση της αποστείρωσης (δεν γίνεται αρχικά προθέρμανση του κλιβάνου, δεν χρησιμοποιούνται οι κατάλληλοι χημικοί δείκτες σωστής λειτουργίας του κλιβάνου αποστείρωσης, δεν τοποθετούνται σωστά οι χημικοί δείκτες, δηλαδή άλλος δείκτης εντός του κλιβάνου και άλλος δείκτης εντός του προς αποστείρωση φορτίου. Στην κλινική ΙΑΣΩ ετοποθετείτο δείκτης μόνο εντός του κλιβάνου, αλλά όχι εντός του φορτίου προς αποστείρωση. Έτσι η ομάδα ελέγχου διαπίστωσε ότι ο ένας από τους 3 κλιβάνους που ήταν για την αποστείρωση του ιματισμού παρουσίαζε πρόβλημα λειτουργίας, όπως προέκυψε από τους χημικούς δείκτες και από το γεγονός, ότι τα υφασμάτινα αντικείμενα, ιματισμός, χειρουργικά πανιά και γάζες, ήταν υγρά μετά την αποστείρωση. Οι βιολογικοί δείκτες που χρησιμοποιήθηκαν έδειξαν καλή λειτουργία των κλιβάνων, όμως θα πρέπει να σημειωθεί ότι για την εξασφάλιση της ομαλής λειτουργίας των συσκευών αποστείρωσης ατμού απαιτείται η ένδειξη καλής λειτουργίας από όλους τους δείκτες, χημικούς και βιολογικούς. Ταυτόχρονα απαιτείται και ο έλεγχος κατά τη διαδικασία αποστείρωσης της πίεσης του ατμού, του χρόνου και της θερμοκρασίας από τα όργανα μέτρησης της συσκευής και η τήρηση αρχείου, το οποίο δεν υπήρχε στην κλινική. Οι καλλιέργειες που ελήφθησαν από το εσωτερικό του συγκεκριμένου κλιβάνου αποστείρωσης, στο οποίο διαπιστώθηκε πρόβλημα λειτουργίας, απέβησαν αρνητικές.

5. Ο μικροβιολογικός έλεγχος της νοσηλεύτριας του χειρουργείου για φορεία pseudomonas aeruginosa.

Η τέταρτη σελίδα του πορίσματος

6. Ο περιβαλλοντικός- μικροβιολογικός έλεγχος από θάλαμο νοσηλείας ασθενών της κλινικής (θάλαμος 306) όπου ενοσηλεύετο ασθενής με ουρολοίμωξη από pseudomonas aeruginosa, έδειξε την παρουσία στελέχους ψευδομονάδας στο στόμιο της βρύσης της τουαλέτας του θαλάμου, η οποία όμως σύμφωνα με το φαινότυπό της δεν είναι αυτή που απομονώθηκε από τους ασθενείς με την ενδοφθαλμίτιδα. Εντούτοις, το στέλεχος αυτό που απομονώθηκε εστάλη στο ΚΕΔΥ για περαιτέρω μοριακή τυποποίηση».

Τα συμπεράσματα είναι «βόμβα», αφού, όπως καταγράφει η ομάδα ελέγχου:

• Υπάρχει πρόβλημα αναφορικά με τη διαδικασία και την τεχνική αποστείρωσης
• Ο επιδημιολογικός έλεγχος διενεργήθηκε μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση της επιδημίας και δεν μπορεί να αποκαλύψει περιστασιακή μόλυνση κατά τις δύο ημέρες των χειρουργικών επεμβάσεων.
•  
• ΠΗΓΗ:    http://www.zougla.gr